工伤认定申请表
<p align="center">工伤认定申请表</p><p>申请人：</p><p>受伤害职工：</p><p>申请人与受伤害职工关系：</p><p>填表日期： 年 月 日</p><p><p align="center">职工姓名</p><p align="center">性别</p><p align="center">出生日期</p><p> 年 月 日</p><p align="center">身份证号码</p><p align="center">联系电话</p><p align="center">家庭地址</p><p align="center">邮政编码</p><p align="center">工作单位</p><p align="center">联系电话</p><p align="center">单位地址</p><p align="center">邮政编码</p><p align="center">职业、工种或工作岗位</p><p align="center">参加工作时间</p><p align="center">事故时间、地点及主要原因</p><p align="center">诊断时间</p><p align="center">受伤害部位</p><p align="center">职业病名称</p><p align="center">接触职业病</p><p align="center">危害岗位</p><p align="center">接触职业病</p><p align="center">危害时间</p><p align="center">受伤害经过简述（可附页）</p><p>申请事项：</p><p align="right">申请人签字：</p><p align="center">年 月 日</p><p>用人单位意见：</p><p align="right">经办人签字</p><p align="right">（公章）</p><p>年月 日</p><p align="center">社</p><p align="center">会</p><p align="center">保</p><p align="center">险</p><p align="center">行</p><p align="center">政</p><p align="center">部</p><p align="center">门</p><p align="center">审</p><p align="center">查</p><p align="center">资</p><p align="center">料</p><p align="center">和</p><p align="center">受</p><p align="center">理</p><p align="center">意</p><p align="center">见</p><p>经办人签字： </p><p align="right">年月 日</p><p align="center">负责人签字：</p><p align="right">（公章）</p><p align="right">年 月 日</p><p>备注：<p>填表说明：</p><p>1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。</p><p>2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。</p><p>3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。</p><p>4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。</p><p>5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。</p><p>6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。</p><p>有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：</p><p>（一）职工死亡的，提交死亡证明；</p><p>（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；</p><p>（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；</p><p>（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；</p><p>（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；</p><p>（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；</p><p>（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。</p><p>7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。</p><p>8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。</p><p>9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。</p><p>10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。</p>
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